- Con el objetivo de identificar los niveles de prolactina (PRL) y gonadotropinas y su posible relación con trastornos asociados a la menstruación en mujeres con diabetes mellitus tipo 1 en etapa reproductiva, se estudiaron 74 mujeres con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 1 atendidas en el Centro de Atención al Diabético en La Habana y a la consulta de Endocrinología y Desórdenes Metabólicos ubicada en la Clínica 2002 en Oaxaca, México, que acudieron en un periodo de 6 meses. A todas las pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión se les realizaron encuesta confeccionada para el estudio, así como su consentimiento para incluirlas en la investigación y la realización de determinaciones hormonales de gonadotropinas y prolactina. Se realizó estudio transversal para determinar asociación entre las variables estudiadas. Los niveles de prolactina se mantuvieron dentro de límites normales con algunos casos con hiperprolactinemia funcional. Se observa relación directa entre prolactina e índice de masa corporal. Las gonadotropinas FSH y LH se mantenían dentro de límites normales. La dismenorrea se asoció con niveles más bajos de FSH, menor índice de masa corporal y un mayor tiempo de duración de la diabetes. La tensión premenstrual fue el trastorno más frecuente en las mujeres con diabetes tipo 1. Se concluye que la hiperprolactinemia no es frecuente en pacientes con DM-1 cuando se excluyen los prolactinomas y que no parece estar relacionado los niveles de PRL con los trastornos asociados a la menstruación en estas mujeres. La dismenorrea y la menorragia están presentes y depende de un mayor tiempo de evolución de la enfermedad y una edad más temprana en la aparición de la misma.
Autores: Mesa Pérez, José AgustínI, Hernández Yero, José ArturoII , Mesa Odio JoséIII Agustin y González Ricardo, YaquelínIV
IEspecialista de Primer y Segundo Grado en Endocrinología. Catedrático Universidad Autónoma ¨Benito Juárez¨. Investigador. Presidente de la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD)
IIEspecialista de Primer y Segundo Grado en Endocrinología, Profesor e Investigador Auxiliar, Instituto Nacional de Endocrinología. La Habana. Cuba. Delegado ALAD en Cuba.
IIIEspecialista de Primer Grado en Cirugía General y Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral.
IVEspecialista de Primer Grado en Endocrinología, Profesora Instructor, Hospital Pediátrico Docente “San Miguel del Padrón”. La Habana, Cuba.
Introducción
La diabetes mellitus tipo 1 (DM-1) se ha relacionado con trastornos menstruales, más manifiestos en aquellas pacientes en que la enfermedad metabólica se inicia antes de la menarquía y que el trastorno dismetabólico puede demorar la edad de aparición de esta primera menstruación1-3.
Varios investigadores se han referido a la relación que existe entre la DM-1 y el desarrollo puberal y autores como Griffin plantean que aun con el tratamiento insulínico, un tercio de estas jóvenes pudieran experimentar menarquia retrasada y oligomenorrea de causa hipotalámica, es decir, condicionada por un fallo del pulso generador de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH)4,5. Estas alteraciones menstruales mencionadas también han sido relacionadas, con el descontrol metabólico de la diabetes6 y por otra parte se conoce que los niveles elevados de la hormona prolactina bien sean de causa tumoral o funcional, pueden condicionar trastornos menstruales e infertilidad, aunque no existen estudios que enfoquen la afectación del eje hipotálamo gonadal en pacientes con diabetes y su asociación o no a hiperprolactinemia.
Por tales motivos decidimos realizar la investigación con el objetivo de identificar los niveles de prolactina(PRL) y gonadotropinas y su posible relación con trastornos asociados a la menstruación en mujeres con diabetes mellitus tipo 1 en etapa reproductiva.
Material y métodos
Criterios de Inclusión:
- Se estudiaron 74 mujeres con diabetes tipo 1 en edades comprendidas entre 15 a 35 años que asistieron al Centro de Atención al Diabético de la Habana, Cuba y a la consulta de Endocrinología de la Clínica 2002 en Oaxaca, México en un periodo de 6 meses.
Criterios de Exclusión:
-Pacientes con complicaciones severas secundarias a su Diabetes mellitus
-Embarazo
-Hiperprolactinemia de causa tumoral
-Ingestión por parte del paciente de medicamentos que eleven los niveles de PRL
- Se realizaron dos determinaciones de PRL entre los días 3-5 del ciclo menstrual.
- Niveles de PRL > 800 mUI/L fueron considerados como hiperprolactinemia
- Se realizó encuesta para definir presencia de trastornos menstruales en los últimos 6 meses.
- Se realizó estudio transversal para determinar frecuencia de trastornos asociados a la menstruación y su posible relación con niveles de PRL
- Se realizó correlación entre los valores de PRL, HbA1c, IMC y dosis diaria de insulina (U/kg/día).
Análisis estadístico: Para las variables cuantitativas se determinaron: medias,
desviación estándar (DE), rangos mínimos y máximos, y se compararon los grupos
utilizando el chi cuadrado y la t de Student. Se calculó la frecuencia de las
alteraciones menstruales y la posible correlación entre las hormonas.
Resultados
En la tabla No.1 se presentan las características de las pacientes con DM-1 estudiadas. Como se aprecia presentaban un tiempo de evolución de la diabetes ligeramente por encima de los 12 años y un inicio de la enfermedad en edades cercanas a la presentación de la menarquía, así como tendencia al bajo peso corporal, aunque el consumo de insulina por día se mantenía como promedio dentro de valores apropiados por debajo de 1 unidad/kg//dia. La oligomenorrea estaba presente en el 40.5% de las pacientes estudiadas y la amenorrea secundaria solo en un 2.7% de los casos.
La tabla No. 2 presenta los niveles de PRL promedio en los dos tiempos que se realizaron las determinaciones y como se puede apreciar se mantienen niveles medios dentro de niveles normales, aunque al evaluar el rango de presentación se aprecia amplia variabilidad con algunos valores que corresponden a hiperprolactinemias funcionales.
La tabla No. 3 presenta los valores de gonadotropinas FSH y LH que aunque se mantienen dentro de límites normales, llama la atención la media en niveles de LH por debajo de los de FSH.
En la tabla No. 4 se evidencia la correlación entre los niveles de PRL con el IMC, niveles de HbA1c y consumo de insulina y es apreciable la correlación positiva, estadísticamente significativa entre la PRL y el IMC. La tabla No. 5 pone de manifiesto la presencia de dismenorrea, menorragia y tensión premenstrual y como se expresaban estos trastornos asociados y su relación con la PRL, como se aprecia no existe asociación o relación entre estos trastornos y los valores medios de PRL.
La tabla No. 6 muestra como la dismenorrea se asoció a valores más bajos de FSH en forma significativa. En la tabla # 7 se aprecia que la dismenorrea se asoció en forma significativa con un menor IMC y con una mayor duración de la diabetes.
Discusión
Se ha planteado que la disfunción menstrual se presenta con relativa frecuencia en pacientes con DM-1 en edad reproductiva1,4-6 y que en las jóvenes en que la enfermedad diabética inicia antes de la presentación de la menarquía, esta puede retrasar su edad de presentación cuando se comparan con mujeres no diabéticas o diabéticas que fueron diagnosticadas con posterioridad a la menarquia6,7.
La mayor frecuencia de trastornos menstruales en mujeres con diabetes se ha justificado por la presencia de autoanticuerpos órgano específicos como expresión de un desorden endocrino autoinmune relacionado con la enfermedad diabética. Snajderova, encontró autoanticuerpos ante diferentes estructuras del ovario en el 67,9 % de niñas con DM-1 estudiadas en su serie 8.
Entre las posibles hipótesis que se plantean para la elevada frecuencia de trastornos menstruales en las mujeres con DM-1 se señalan la inhibición dopaminérgica sobre la liberación de LH, la presencia de autoanticuerpos órgano específicos, alteraciones o disfunciones hipotalámicas y las limitaciones pondo-estaturales que se presentan en algunas pacientes con DM-17,8,9,10. A pesar de lo señalado y dada la complejidad del síndrome diabético, consideramos aun insuficiente el conocimiento sobre todos los aspectos en que la patogenia de la Diabetes tipo 1 puede influenciar el eje hipotálamo-hipófisis-gonadal en estos pacientes por lo que al futuro se necesitaran mas investigaciones sobre el tema.
En nuestro estudio tratamos de identificar posibles asociaciones entre los cambios en los niveles de PRL y la presentación de los trastornos menstruales que se presentan en estas mujeres, partiendo de la premisa que un inadecuado control pudiera influir y provocar cambios en el tono dopaminérgico con elevación en la PRL y disminución o atenuación en los pulsos y amplitud de la LH. Por nuestros resultados la variación en los niveles de PRL no parece tener un significado patogénico en los trastornos asociados a la menstruación que observamos en la muestra de pacientes con DM-1 de nuestro estudio. Un hallazgo coincidente con la influencia de la PRL sobre el peso corporal lo encontramos en nuestros resultados al precisar que los niveles de esta aumenta con el incremento del IMC.
La insulina tiene funciones gonadotrópicas y cambios en sus niveles por exceso o por defecto pueden provocar cambios disrregulatorios en la función ovárica, lo cual ha sido documentado por varios investigadores11-15. Esto pudiera explicar, en parte, algunos de los trastornos asociados a la menstruación que encontramos en nuestras pacientes, que por otra parte parte para evitar sesgos fueron excluidas pacientes con adenomas hipofisarios secretores de PRL.
Entre los trastornos asociados a la menstruación en mujeres con diabetes se encuentran la dismenorrea, el síndrome de tensión premenstrual y cambios en el patrón cíclico menstrual del tipo oligomenorrea o amenorrea. La dismenorrea está condicionada por el aumento de las prostaglandinas, causantes de contracciones uterinas dolorosas16. Las pacientes de nuestro estudio, que refirieron la presencia de dichos trastornos, presentaron los niveles medios de FSH más bajos. Es posible que el trastorno metabólico propio de la DM-1 pueda provocar incremento en los niveles de prostaglandinas uterinas en la etapa premenstrual, de lo cual se puede deducir la existencia de una regulación anómala en los pulsos de liberación de gonadotropinas lo que determina una foliculogénesis deficiente y con ello, una dismenorrea propia de la entidad. Para confirmar o refutar estos resultados, sería necesario realizar una investigación más robusta que tenga como objetivo principal en evaluar esta hipótesis con un diseño adecuado.
El síndrome de tensión premenstrual se produce como consecuencia de complejas interacciones entre esteroides ováricos, péptidos endógenos, prostaglandinas, opiodes, neurotransmisores centrales, con afectación de sistemas endocrino y autonómico periférico. En la opinión de algunos autores, las mujeres que padecen el síndrome con frecuencia se acompañan de síntomas emocionales17, y se plantea que en variada magnitud algunos síntomas premenstruales pueden estar presentes hasta en un 90 % de mujeres eumenorreicas, aunque en realidad su prevalencia no parece ser elevada. Por nuestros resultados la tensión premenstrual resultó frecuente, sobre todo, en la DM-1 con inicio de la enfermedad en edades posteriores a la presentación de la menarquía. Explicar porque sucede requeriría de otras investigaciones pero es acertado plantear que la deficiencia insulínica y la disrregulación metabólica presente en la diabetes, podría ser el detonante de estos complejos procesos fisiopatológicos.
Otra de las observaciones que encontramos es que una menor edad al momento del diagnostico de la diabetes y un mayor tiempo de evolución de la misma incrementan la frecuencia de dismenorrea y menorragia. Una DM-1 que inicia el desorden metabólico antes de la menarquía posiblemente será causa de trastornos disrregulatorios sobre el eje hipotálamo-ovárico. La disminución en los niveles de LH puede justificar la presencia de oligoamenorrea o amenorrea secundaria. Este trastorno se puede explicar, de igual forma, por el aumento del tono dopaminérgico, causante de interferencia en la liberación pulsátil de gonadotropinas, según ha referido Djursing8 o puede tratarse de la amenorrea hipotalámica, descrita en la diabetes por la activación del eje hipotálamo-adrenal, con ligero aumento del cortisol, similar a la de la amenorrea hipotalámica del estrés13.
Se concluye que la hiperprolactinemia no es frecuente en pacientes con DM-1 cuando se excluyen los prolactinomas18 como causa y que no parece haber relación entre los niveles de PRL con los trastornos menstruales presente en estas pacientes. La dismenorrea y la menorragia dependen de un mayor tiempo de evolución de la enfermedad y una edad más temprana en la aparición de la misma.
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