Es un evento adjunto que complementa todos los actos anteriormente descritos; su importancia radica en su validez y fuerza como prueba dentro de cualquier proceso, causa, requerimiento o demanda. Dentro del acto médico documental tenernos al certificado médico, la receta o fórmula médica y el Expediente Clínico (historia clínica, historial clínico o ficha clínica, para otros países), este último es el más importante de todos.
El expediente clínico se define como el conjunto de documentos escritos, gráficos e imagenológicos o de cualquier otra índole, en los cuales el personal de salud, deberá hacer los registros, anotaciones Y certificaciones correspondientes a su intervención, con arreglo a las disposiciones sanitarias.
El expediente clínico llega adquirir importancia porque puede hacer cumplir con uno o varios de los siguientes objetivos:
Clínico o Asistencial
Docente o Académico
Investigación
Control de calidad
Administrativo
Médico Legal
Es pues, el acto médico (cualquiera que él sea) una fuente de la que emanan consecuencias jurídicas para el profesional que lo realiza y para el paciente que ha sido objeto de esta actividad.
La documentación del acto médico es obligatoria en el expediente clínico, en términos de lo previsto en el Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios de atención médica y en la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSAl-1998 del Expediente Clínico. De lo anterior destacamos el aspecto de obligatoriedad en hacer expedientes clínicos como lo marca la norma oficial, pero la primera gran dificultad se presenta cuando en las escuelas o facultades del área de la salud no se nos enseñan esta y otras normas oficiales, de ahí que la mayoría de los recién egresados desconozcan la forma de realizar expedientes clínicos adecuadamente, completos y apegados a la normatividad exístenta.”!
El acto médico ha de entenderse bajo un régimen de libertad prescriptiva en favor del personal de la salud, y según las diversas normas oficiales mexicanas rectoras de la atención médica: los profesionales, técnicos yauxiliares de las disciplinas para la salud, habrán de prestar sus servicios a su leal saber y entender, en beneficio del usuario, atendiendo a las circunstancias de modo, tiempo y lugar en que presten sus servicios. Lo anterior significa que el personal de salud, puede optar de entre las distintas alternativas aceptadas por la Lex artis ad hoc.12
El acto médico es una actividad que debe guardar un respeto irrestricto entre el médico y el paciente, y todo lo que se diga, se oiga y se plasme en el expediente clínico durante el acto médico, pertenece a la esfera de información íntima del paciente y del secreto profesional del médico. Debe, por tal razón, adherirse o apegarse a la más alta calidad ética-científica, es decir, a la Deontología Médica.
Doctor Fidel Herminio López López