formulario de registro SECCION A. Datos personales del candidato(a). Nombre y Apellido (requerido) Grupo en la Facultad de Medicina (requerido) Número de matricula (requerido) Fecha de Nacimiento (requerido) Sexo: (requerido) FemeninoMasculino Lugar de Nacimiento (requerido) Dirección (requerido) Teléfono de casa (requerido) Celular (requerido) Correo electrónico (requerido) SECCION B. Caracteristicas socio-economicas del candidato(a). Estado Civil (requerido) Soltero (a)Casado (a)Divorciado (a)Viudo (a) ¿ Tiene hijos? (requerido) NoSi Si la respuesta anterior es afirmativa, favor de seleccionar el número de hijos(as): NingunoUno(a)DosMas de tres hijos(as) Tiene dependientes económicos NoSi Si la respuesta anterior es afirmativa, favor de señalar el número de dependientes económicos y su relación con usted: ¿Cómo puede describir su situación económica actual? PrecariaRestringidaEstableSolvente ¿Usted trabaja? NoSi Si la respuesta anterior es afirmativa. ¿Cuál es su periodo laboral?(Favor de seleccionar una opción) Medio tiempo (menos de 24 hrs por semana)Tiempo completo (más de 40 hrs por semana) Por favor, mencione el monto total de sus ingresos mensuales (sin impuestos): En caso de contar con experiencia laboral relevante, por favor enliste sus tres últimos empleos en orden cronológico iniciando con su empleo actual: Fecha de inicio: Fecha de término: Puesto: Empleador: Responsabilidades: Fecha de inicio: Fecha de término: Puesto: Empleador: Responsabilidades: Fecha de inicio: Fecha de término: Puesto: Empleador: Responsabilidades: SECCION C. Evaluación academica. ¿Cuál es su promedio académico general? (hasta el último ciclo de exámenes) ¿Hay alguna razón en particular por la cuál usted crea que su desempeño académico no fue el esperado? ¿Cuáles fueron las materias en las que alcanzó sus calificaciones más altas? (Favor de señalar tres) ¿Tiene pensado realizar alguna especialidad? (Favor de seleccionar una opción) NoSi ¿Porqué? ¿En caso de haber contestado de manera afirmativa la pregunta anterior qué especialidad tiene pensado realizar y porqué? ¿Cúal es su nivel de inglés? (Favor de seleccionar una opción) ProfesionalIntermedioBajoNulo SECCION D. Potencial profesional. Favor de mencionar aquellas experiencias vivenciales que usted considera demuestran su compromiso de servir a otros a través de la carrera de medicina. (Por favor responda en menos de una cuartilla) SECCION E. Potencial profesional. ¿Cuáles cree usted que sean los principales retos dentro del ámbito de la medicina en el estado de Oaxaca y cómo espera usted lograr un impacto positivo? Fecha: de término: Lugar